Sobre las causas

Aún hoy en día existen muchos interrogantes por resolver en el área de estudio de la diabetes. La línea de investigación de mayor interés científico trata de encontrar respuesta principalmente a dos cuestiones: qué provoca la diabetes y cómo se desencadena. Por otro lado, y una vez conocida la causa, ¿se podrá encontrar la forma de curarla?. Éste es el gran reto.

Conforme se avanza en el conocimiento de las causas, se pone de manifiesto que son varios los factores que la originan y que se comporta y evoluciona de diferente manera según los casos, por lo que los científicos han comenzado a hablar de la existencia de varias diabetes.

Diabetes Tipo 1

Autoinmunidad

En la diabetes Tipo 1 parece probado que las células beta pancreáticas (las responsables de la fabricación de insulina) presentan una importante inflamación, lo que lleva al sistema inmunitario a crear un tipo de anticuerpos que se encargan de destruir estas células. Los citados anticuerpos pueden encontrarse en la sangre incluso años antes de que se declare abiertamente la diabetes. ¿Tienen estos anticuerpos (anti células beta o anti insulina) un valor de predicción?

Predisposición genética

Según los estudios realizados hasta el momento, existe además una estrecha relación entre algunos genes, los que codifican la compatibilidad entre los tejidos. Es una asociación de alto riesgo tener un patrón genético determinado junto con unos anticuerpos determinados. Nos encontramos así ante otro gran interrogante: ¿tener un cierto tipo de genes, puede predisponer a desarrollar anticuerpos?

Factores ambientales

En los distintos países se registra una incidencia diferente de diabetes Tipo 1 en función de la raza, el clima, la alimentación, la latitud geográfica,… lo que hace sospechar que pueden existir factores ambientales no identificados que actúan como predisponentes.

Diabetes Tipo 2

Resistencia a la insulina

En la Diabetes Tipo 2, por el contrario, se ha constatado que todos los individuos, en mayor o menor grado, presentan una resistencia a la insulina. Se debe destacar que, a pesar de que la insulino-resistencia es común en todos los casos, por sí misma no es suficiente para desarrollar una diabetes Tipo2, ya que se precisa de la existencia de otros elementos, que pueden ser muy variables (ambientales y genéticos) y que amplifican o modulan. Se dan casos, por ejemplo, de personas obesas que, aún teniendo resistencia a la insulina, no desarrollan una diabetes.

Herencia familiar

En la Diabetes Tipo 2 se reconoce una base genética importante y, en muchos casos, con un patrón hereditario dominante.

Gran parte de los estudios han demostrado que estos genes estarían implicados tanto en un defecto parcial de las células beta pancreáticas que producen insulina de mala calidad, como en un defecto de los receptores de insulina situados en todas las células y tejidos del cuerpo.

Factores ambientales

La obesidad (especialmente con una distribución abdominal de la grasa), la disminución de la actividad muscular, el envejecimiento de la población y otros factores relacionados con el estilo de vida y la alimentación, están íntimamente relacionados con la diabetes Tipo 2 y con su evolución natural.

Sobre el tratamiento medicamentoso

El descubrimiento de la insulina (1922) y su disponibilidad para el uso en humanos ha sido, sin duda, el mayor avance del siglo XX y de toda la historia de la diabetología. Desde ese momento se modificó su trayectoria natural y dejó de ser una enfermedad de evolución rápida con resultado de muerte.

A lo largo de los últimos 60 años (muy poco tiempo si lo comparamos con la historia de la medicina) han sido muchos los logros conseguidos gracias a los descubrimientos biomédicos, la farmacología y los avances tecnológicos.

Un buen ejemplo de ello son:

Fármacos

• Los antibióticos y los sueros que han permitido tratar las enfermedades intercurrentes evitando descompensaciones y reduciendo riesgos.
• Los antidiabéticos orales que actúan mejorando la sensibilidad periférica a la insulina, facilitando la producción de insulina por las células beta del páncreas, retardando la absorción de glucosa en el intestino o favoreciendo su eliminación por las vías urinarias.
• La posibilidad de tratar otras enfermedades relacionadas, como la obesidad, la hipertensión, las dislipémias...

Formas del tratamiento

• Uso de dos o más fármacos combinados, por ejemplo, insulina más antidiabéticos orales; diferentes tipos de insulina...
• Tratamientos intensivos con múltiples dosis de insulina o con bombas de infusión continua de insulina.
• Fotocoagulación con láser en la retinopatía diabética.
• Trasplantes de riñón y páncreas, o de células beta.
• Incorporación de la educación sanitaria a la práctica asistencial.

Ayudas al diagnóstico

• Fácil determinación de glucosuria y cetonuria.
• Determinación de glucemia y cetonemia capilares.
• Sencilla detección de micro albuminuria para el diagnóstico precoz de la nefropatía.
• La hemoglobina glicosilada A1C.

La aplicación de todos estos avances ha permitido una mejora sustancial en el pronóstico de la diabetes y en las expectativas razonables que pueden albergar las personas con diabetes.

Fuente de información: Fundación para la Diabetes

Sobre los instrumentos facilitadores

En general encontramos instrumentos:

• facilitadores del tratamiento
• facilitadores de los controles

Instrumentos facilitadores del tratamiento

Han seguido una evolución espectacular: desde las jeringas de cristal, con agujas hipodérmicas que se reutilizaban a base de "esterilizarlas" por ebullición, pasando por las jeringuillas de material plástico, desechables y con agujas implantadas, hasta las jeringas precargadas y desechables con agujas forradas con un micromaterial deslizante (de grosor similar al de un cabello) y, por su aspecto, conocidas como "bolígrafos".

Las "bombas externas de perfusión continua de insulina subcutánea" ya se encuentran disponibles en el mercado. Aunque, hoy por hoy, sólo están indicadas para casos muy concretos.

Algunos expertos consideran que más del 20 % de las personas con diabetes tipo 1 debieran estar tratadas con estos dispositivos, mientras que en España están infrautilizadas, no alcanzando su uso ni siquiera al 3% de dichos pacientes.

En vía de experimentación (y perfeccionamiento) se encuentran las bombas implantables.

Los beneficios que se espera obtener con estos instrumentos son:

• Máxima exactitud en la dosis, incluso en dosis muy pequeñas.
• Mínimo riesgo de contaminación (apenas hay manipulación).
• Inyección en la profundidad adecuada debido a la longitud de la aguja.
• Pinchazo "casi" indoloro gracias al grosor de la aguja.

Instrumentos facilitadores de los controles

Son los que han aparecido más recientemente y permiten conocer los niveles de glucosuria, cetonuria y la albuminuria, de forma sencilla y con materiales reactivos de bajo coste. Pueden realizarse en el domicilio y dan una información orientativa muy acertada.

Para la determinación de glucemia se ha evolucionado mucho más y, gracias a los lectores magnéticos (conocidos como reflectómetros), con una sola gota de sangre capilar se pueden obtener resultados de glucemia muy precisos y con un pequeñísimo margen de error, además de ser cada vez más ligeros de peso y de menor tamaño.

Los beneficios que se espera obtener con estos instrumentos son:

• Máxima precisión en la lectura de la glucemia.
• Alta fiabilidad en los resultados.
• Mínima acción traumática.

Trasplante de islotes pancreáticos

Los islotes de Langerhans contienen las células beta productoras de insulina. Estos islotes pueden ser extraídos del páncreas de un donante e inyectarse en el hígado de una persona con diabetes. El principal problema es que el receptor del trasplante puede “rechazar” los islotes y para evitar el rechazo necesita tomar fármacos inmunosupresores que tienen importante efectos secundarios.

En el año 2001 se produjeron unos resultados muy esperanzadores en Edmonton (Canadá). Dieciséis pacientes con una diabetes muy difícil de controlar recibieron trasplantes de islotes. Once de ellos (70%) pudieron dejar de inyectarse insulina durante un promedio de tiempo de 9 meses y la HbA1c disminuyó de 8,4% a 5,7%. Sin embargo, el seguimiento de los pacientes trasplantados ha demostrado que todos ellos pierden la función de las células beta trasplantadas con el tiempo y requieren de nuevo insulina hacia los 5 años post-trasplante. Además existen otros problemas con relación al trasplante de islotes:

• No hay suficientes islotes humanos.
• Las medicinas utilizadas para evitar el rechazo tienen importantes efectos adversos y deben tomarse durante toda la vida.

Monitorización continua de glucemia

Los monitores de glucosa a tiempo real tienen la potencialidad de mejorar el manejo de la glucemia en los niños y adolescentes con diabetes. Nos proporcionan mediciones de glucosa de forma continua las 24 horas del día. Existen diferentes sistemas de monitorización continua de glucosa.

• Guardian RT, Navigator, Dexcom-Seven Plus y Carelink-Pro.Constan de un sensor subcutáneo, un transmisor y un receptor. El sensor se coloca debajo de la piel donde mide los niveles de glucosa intersticial, de ahí la información pasa al transmisor y éste la emite al receptor. La persona con diabetes puede ver una lectura de glucosa a tiempo real cada 5 minutos. Tiene alarmas de hipo e hiperglucemia. En estos sistemas es preciso realizarse controles de glucemia capilar para calibrar a los sensores.
• FreeStyle Libre. Es el único que no precisa calibrar el dispositivo con glucemias capilares.
• Paradigm Real Time y Biba. En este caso el sistema de monitorización continua va asociado a una bomba de insulina. En la pantalla de la bomba de insulina se pueden leer las mediciones de glucosa intersticial. También tiene alarmas de hipo e hiperglucemia. La bomba no “tomará” ninguna decisión en función de estas medidas de glucosa.

En todos estos sistemas (salvo en el FreeStyle Libre) es preciso realizarse controles de glucemia capilar para calibrar a los sensores. El sensor se ha de cambiar cada 3-4 días.

Sistemas de asa cerrada

Desde que se empezaron a utilizar las bombas de insulina (finales de los años 70) se tenía en mente la creación de un páncreas artificial. Para que este procedimiento se haga realidad se necesita lo siguiente:

• Sistema de infusión continua de insulina fiable.
• Sistema de monitorización continua de glucemia fiable.
• Serie de algoritmos informáticos que calculen la dosis de insulina que se debe de infundir en función de la glucemia que se tiene, sin requerir la participación del paciente.

Muchos de estos aspectos ya están conseguidos pero todavía queda un largo recorrido para cerrar el asa. Han sido publicados recientemente varios estudios en personas con diabetes. Los resultados son esperanzadores ya que se consiguieron glucemias muy aceptables durante la noche. El problema fundamental fueron las determinaciones de azúcar de después de las comidas que fueron superiores a las de las personas sin diabetes.

Aunque se han hecho avances muy importantes, todavía hoy por hoy la unión entre “bomba” de insulina y “sensor” no está preparada para realizarse sin que el paciente tenga que intervenir.

Otras formas de administración de insulina

Recientemente ha sido comercializado el primer tipo de insulina inhalada (Exubera®). Se trata de una insulina de acción rápida en forma de polvo para inhalación. Su principal indicación son los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2 mayores de 18 años. Se utiliza sólo para cubrir las comidas y para cubrir las necesidades basales del resto del día se precisaría añadir una insulina lenta subcutánea. Antes de comenzar a utilizarla hay que controlar la función pulmonar. No se debe utilizar en pacientes asmáticos o fumadores. En la actualidad, están en investigación otros tipos de insulina inhaladas.

La insulina oral también está siendo probada en ensayos clínicos para utilizarse como prevención de la diabetes.

Otra forma de administración de insulina que se ha utilizado únicamente en pacientes adultos es la bomba de insulina intraperitoneal. Se trata de un infusor continuo de insulina que está localizado en el abdomen y que infunde la insulina a la cavidad retroperitoneal (todo dentro de la tripa). La administración de insulina es más fisiológica y ha funcionado bien en un número significativo de pacientes. No obstante también se enfrenta a efectos secundarios importantes siendo la obstrucción del catéter una de las más preocupantes.

Tratamiento inmunosupresor/inmunomodulador

En el momento que se diagnostica la diabetes hay una pérdida importante de células beta productoras de insulina, quedando una masa remanente del 10-20%. El objetivo de la inmunosupresión y de la inmunomodulación es intentar detener o enlentecer la pérdida de la función de las células beta remanentes para prevenir la progresión de la enfermedad prolongando así la fase de remisión o periodo de luna de miel.

Se han estudiado diferentes agentes inmunosupresores. Los anticuerpos monoclonales CD-3 son los que más se están ensayando en los últimos años. En un estudio realizado en 80 pacientes se ha comprobado que un tratamiento de corta duración con anticuerpos CD3 mantiene la función de la célula beta durante al menos 18 meses. Como principal efecto secundario se ha evidenciado la presencia de síntomas de mononucleosis infecciosa.

Lo ideal en este tipo de tratamiento sería hacerlo de forma más temprana, es decir intentar detener al alterado sistema inmunitario cuando no hayan sido destruidas tantas células beta y quede un remanente mayor del 20%. Para poder hacerlo se requieren métodos más precoces de diagnóstico de la diabetes o de aquellas personas que tengan riesgo de desarrollarla.

Fuente de información: Fundación para la Diabetes